Las bacterias resistentes a los carbapenémicos representan una amenaza crítica para la salud pública mundial. Estos microorganismos han desarrollado mecanismos de resistencia que les permiten evadir la acción de los carbapenémicos, una clase de antibióticos de amplio espectro utilizados como último recurso en el tratamiento de infecciones bacterianas graves.
La proliferación de estas bacterias resistentes ha generado serias preocupaciones en la comunidad médica debido a las limitadas opciones terapéuticas disponibles y la alta tasa de mortalidad asociada a estas bacterias.
¿Los Carbapenémicos?
son antibióticos betalactámicos derivados del género Streptomyces para el tratamiento empírico de infecciones graves.
Sus características principales son:
Amplio espectro de actividad frente a bacterias Gram negativas, tanto aerobias como anaerobias.
Rápida penetración a través de la membrana externa de las bacterias Gram negativas.
Gran estabilidad a la hidrólisis por betalactamasas plasmídicas o cromosómicas porque poseen una cadena transhidroxietilo en la posición 6 del anillo estructural betalactámico.
Buena unión a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP).
Rápida acción bactericida frente a Gram negativos, con una concentración mínima bactericida (CMB) en torno a dos veces la concentración mínima inhibitoria (CMI).
Los carbapenémicos recomendados por las guías internacionales CLSI documento M100 son:
Imipenem, Meropenem y Ertapenem, los cuales deberían usarse como última opción terapéutica (bacterias que presentan resistencias, como BLEE o AMPc, por ejemplo) Uso de carbapenémicos en Cocos Gram Positivos de importancia clínica A continuación, es importante contextualizar el uso de estos antibióticos en la práctica clínica, en la cual estamos directamente involucrados desde el laboratorio clínico.
Como profesionales del laboratorio, somos responsables de emitir e interpretar los resultados de las pruebas de susceptibilidad, proporcionando información crucial para guiar el tratamiento adecuado.
Un caso práctico
Hace algunos meses, llegó al área de bacteriología un urocultivo de una paciente de 80 años. Procedí a realizar el análisis bacteriológico de rutina, identificando la bacteria causante como Enterococcus faecalis con un recuento superior a 100,000 UFC/ml de orina. Al entregar el reporte del antibiograma, el médico de la paciente contactó al laboratorio para preguntar por qué no se había incluido Ertapenem en el panel de antibióticos, ya que consideraba que era el antibiótico adecuado para este tipo de casos, afirmando: “es una bomba para las bacterias”.
Ante la consulta del médico, le expliqué que Enterococcus faecalis es una bacteria intrínsecamente resistente a muchos antibióticos, incluyendo Ertapenem, debido a que la molécula de este antibiótico es demasiado grande para atravesar la pared celular de la bacteria. Además, en pruebas manuales de susceptibilidad, como la difusión en disco, las guías internacionales no establecen puntos de corte para estos casos, lo que impide determinar o interpretar adecuadamente la susceptibilidad al Ertapenem.
Este es uno de los problemas más graves que enfrentamos: el uso inadecuado de antibióticos para tratar infecciones adquiridas en la comunidad. En muchos casos, estas bacterias podrían ser tratadas con otros antibióticos. Por lo tanto, la elección correcta del antibiótico es crucial para contrarrestar eficazmente la infección
Principios escenciales de los carbapenémicos
Los carbapenémicos son antibióticos betalactámicos que ejercen su acción bactericida inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana, hay que recordar
que la pared celular de las bacterias Gram Positivas es mas gruesa que las de la Gram Negativa
Estos antibióticos fueron diseñados inicialmente para bacterias Gram Negativas
Las guías internacionales CLSI M100, no establecen puntos de corte específicos para el método de difusión en disco ni para la determinación de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de los carbapenémicos en cocos Gram positivos. La evaluación de la susceptibilidad a estos antibióticos solo puede realizarse mediante paneles de equipos automatizados. Sin embargo, estos paneles pueden carecer de un significado clínico concreto, ya que los puntos de corte utilizados están basados en criterios epidemiológicos que pueden no reflejar adecuadamente los contextos específicos de salud pública.
En los protocolos estándar para el tratamiento de infecciones bacterianas, los carbapenémicos no se utilizan como opciones terapéuticas iniciales. En cambio, se reservan como antibióticos de última línea para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias multirresistentes o panresistentes.
¿Carbapenémicos en Cocos Gram Positivos?
La pregunta crucial es ¿Se pueden utilizar carbapenémicos para erradicar infecciones por Cocos Gram Positivos?
Antes de continuar, considero importante señalar uno de los problemas más críticos en relación con la resistencia bacteriana. Los antibióticos ejercen lo que se conoce como “presión selectiva” sobre las bacterias, favoreciendo la supervivencia y proliferación de aquellas cepas que han adquirido resistencia, mientras que las cepas sensibles tienden a desaparecer. Es esencial recordar que nuestro cuerpo alberga una gran cantidad de bacterias que forman parte de la microbiota normal. Además, las bacterias pueden compartir genes de resistencia a través de mecanismos genéticos como la transferencia horizontal de genes, incluyendo la transformación y la conjugación.
Dicho esto, el uso de carbapenémicos en Cocos Gram Positivos, según documentos internacionales como Guías CLSI , EUCAST, OMS y artículos científicos, NO recomiendan el uso de estos antibióticos para tratar estas bacterias, ya que existen alternativas terapéuticas específicamente diseñadas para abordar sus mecanismos de resistencia. Por ejemplo, se han desarrollado antibióticos como la vancomicina para el tratamiento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o Enterococcus resistentes a la penicilina, así como el linezolid y la daptomicina, que son efectivos exclusivamente contra cocos Gram positivos. Para estos agentes, existen directrices documentadas que permiten una interpretación adecuada de su eficacia.
En ningún momento estoy sugiriendo que estos antibióticos carezcan de efectividad. El problema radica en que su uso puede compararse con una bomba atómica para el organismo: si bien pueden eliminar algunas de las bacterias como Cocos Gram Positivos, su impacto en el microbiota normal puede ser devastador, llegando a erradicar una parte significativa de esta. Peor aún, existe el riesgo de que las bacterias remanentes muten y desarrollen resistencia a estos antibióticos, lo que complicaría el tratamiento de futuras infecciones y convertiría la erradicación de estas bacterias en un verdadero desafío clínico.
Los profesionales de laboratorio clínico, especialmente a aquellos que trabajamos en el área de bacteriología, debemos profundizar nuestros conocimientos sobre la resistencia bacteriana y a detectar con precisión estos mecanismos, no es suficiente con proporcionar un reporte, es fundamental interpretarlo adecuadamente.
Me despido deseándoles lo mejor a todos. Estoy convencido de que podemos marcar una diferencia en el ámbito del laboratorio clínico. Confío en que, juntos, podemos enfrentar este grave problema. A los nuevos profesionales, los animo a no dejar de aprender, a valorar su conocimiento y a expresarlo, ya que su expertise es esencial para que los médicos tomen decisiones informadas y precisas en beneficio de nuestros pacientes. A los médicos en general, les extiendo una invitación a mantener una comunicación más estrecha y colaborativa con el laboratorio clínico.
Gracias amigos lectores por su interés en la lucha contra las bacterias resistentes, cuídense y sigan haciendo una diferencia en sus reportes de microbiología!
Lecturas complementarias:
CARBAPENÉMICOS: TIPOS Y MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANOS
Guía AWaRe (acceso, precaución y reserva) de la OMS para el uso de antibióticos: infografías en anexo web
Recomendaciones para el uso de antimicrobianos en personas adultas hospitalizadas en el Sistema Nacional Integrado de Salud El Salvador
